הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה לביטוח לאומי מדריך מלא.

פגיעת עבודה עשויה לגרום לנזקים זמניים או קבועים, המשפיעים על יכולתו של העובד להשתכר ולנהל שגרה תקינה. במצבים כאלו, לאחר שהנפגע עבר את השלב הראשון והוכר כנפגע בעבודה, ניתן להגיש תביעה לביטוח לאומי לצורך קביעת דרגת נכות במסגרת טופס בל/200. התהליך כולל שלבים שונים ומחייב דיוק, מקצועיות, וגם ייעוץ משפטי, כדי להבטיח שהנפגע יממש את מלוא זכויותיו.

הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות לוועדה רפואית של ביטוח לאומי

לאחר ששולמו על ידי המוסד לביטוח לאומי, דמי הפגיעה של 90 יום לאחר התאונה וככול שאי הכושר עקב הפגיעה נמשך והנפגע אינו יכול לחזור עדיין לעבודה. כדי להמשיך ולקבל קצבאות על ידי המוסד לביטוח לאומי, על הנפגע להתייצב לבדיקה על ידי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי.

לשם כך, על הנפגע להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות ולבצע את הצעדים הבאים:

1. איסוף מסמכים רפואיים: יש לאסוף סיכומי אשפוז, בדיקות, חוות דעת מומחים ותיעוד טיפולים, המעידים על מצב הנפגע כתוצאה מפגיעת עבודה.
2. מילוי טופס תביעה: יש למלא את טופס תביעה לקביעת דרגת נכות בל/200 של ביטוח לאומי ולפרט בו את הנסיבות, הפגיעות ותוצאותיהן.
3. הגשת המסמכים: יש לצרף מסמכים רפואיים רלוונטיים ואישורי מחלה. וכל מסמך אחר שיסייע לועדה להבין את מצבך הרפואי.
4. זימון לוועדה רפואית: לאחר הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, יוזמן הנפגע לוועדה רפואית של ביטוח לאומי, שתבדוק את מצבו הרפואי ותקבע את דרגת הנכות.

זכויות נפגעי עבודה נקבעות לפי דרגת הנכות, כאשר כל אחוז משפיע על הזכאות למענק או קצבה.

הרכב הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי

הוועדות הרפואיות כוללות רופא מומחה לתחום הפגיעה וגם מזכיר רפואי. במקרים מורכבים, עשויים להשתתף מומחים נוספים. כמו כן, המוסד לביטוח לאומי שולח את הנפגע לבדיקה אצל מומחים יועצים לצורך מתן חוות דעת רפואיות לועדה. תפקיד הוועדה הוא לבחון מסמכים רפואיים, לבדוק את הנפגע, ולקבוע את דרגת הנכות והשלכותיה על כושר העבודה.

נכות זמנית ונכה נזקק

במצבים שבהם הנפגע אינו מסוגל לחזור לעבודה אך מצבו עשוי להשתפר בעתיד, הוא עשוי לקבל לפרק הזמן של ההחלמה קצבת נכות זמנית כדי שיוכל להתקיים בפרק הזמן של ההחלמה והשיקום גם שהוא אינו באי כושר עבודה מלא.

בדרך כלל במרבית המקרים כעבור שנה המצב הרפואי מתגבש והופך להיות ברור יותר ואז ועדה רפואית כבר יכולה לקבוע את הנכות הצמיתה.

תביעת נכה נכה נזקק נועדה לסייע לנפגע שנקבעה לו נכות זמנית שאינה בשיעור 100% או שנקבעה לו נכות זמנית חלקית שבגינה הוא אינו מסוגל להשתלב בעבודה כלשהי ואינו מקבל הכנסה.

במקרה כזה, ניתן להגיש תביעה מיוחדת להכרה כנכה נזקק, במסגרתה יאשר המעסיק כי העובד לא חזר לעבודה, במידה והבקשה מתקבלת, ביטוח לאומי יכול להעלות את תשלום קצבת הנכות הזמנית החלקית לגובה של 100%.

גובה הנכות צמיתה הוא שקובע את היקף הזכויות מביטוח לאומי

זכויות נפגעי עבודה משתנות בהתאם לדרגת הנכות הצמיתה שנקבעת לנפגע.

דרגת נכות צמיתה עד 9%: אין זכאות לפיצוי כספי

במקרים שבהם דרגת הנכות הצמיתה שנקבעת היא עד 9%, הנפגע אינו זכאי למענק או קצבה, אך הוא עדיין יהיה זכאי למימון טיפולים רפואיים מביטוח לאומי והחזרי עלויות בגין נסיעות וטיפול רפואי.

דרגת נכות בין 10% ל-19%: מענק חד-פעמי

אם הוועדה קובעת דרגת נכות של בין 10% ל-19%, הנפגע יקבל מענק חד-פעמי. סכום המענק מחושב על פי אחוזי הנכות והשכר הממוצע לפני הפגיעה.

מענק נכות לנפגע עבודה מוענק לאדם שנקבעה לו דרגת נכות יציבה בשיעור של 10% עד 19% כתוצאה מפגיעה בעבודה. החישוב מבוסס על אחוזי הנכות שנקבעו והכנסתו הממוצעת של הנפגע לפני הפגיעה.

חישוב המענק:

1. הכנסה רבע שנתית – הביטוח הלאומי מחשב את שכרו הממוצע של הנפגע בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה (הכנסה רבע שנתית). סכום זה מהווה בסיס לחישוב גובה המענק נלקח בחשבון % 75 מהשכר החודשי.
2. קביעת דרגת הנכות – אחוז הנכות שנקבע בוועדה הרפואית מוכפל בגובה ההכנסה החודשית הממוצעת.
3. מכפלת שנים – הסכום מחושב לפי הכפלה ב-43 חודשים, כלומר כ-3.5 שנות עבודה קדימה.

נקודות חשובות:

• המענק ניתן כנגד אישור סופי של דרגת הנכות.
• ניתן לערער על דרגת הנכות שנקבעה.
• במקרים חריגים (כגון הפעלת תקנה 15), ייתכן והמענק יוגדל אך חשוב לציין שלא ניתן לעבור ממצב של מענק לקצבה באמצעות הפעלת תקנה 15.

מענק זה נועד לסייע לנפגע להתמודד עם ההשלכות הכלכליות של הפגיעה, אך אינו מבטיח תמיכה מתמשכת כמו קצבה חודשית הניתנת במקרי נכות של 20% ומעלה.

דרגת נכות של 20% ומעלה: קצבה חודשית

כאשר דרגת הנכות היא 20% ומעלה, הנפגע זכאי לקצבה חודשית.

• גובה הקצבה: מחושב לפי השכר הקודם והיקף הנכות.
• תוספות מיוחדות: במצבים סיעודיים או כשיש צורך במטפל, הקצבה עשויה לכלול תוספות.

תקנה 15: הגדלת אחוזי הנכות

תקנה 15 של ביטוח לאומי מאפשרת הגדלת אחוזי הנכות הצמיתה בעוד 50% נוספים במקרים שבהם הנכות פוגעת משמעותית ביכולת ההשתכרות של הנפגע.

תנאים להפעלת תקנה 15:

1. הנפגע אינו מסוגל לשוב לעיסוקו הקודם.
2. קיימת ירידה של מעל 20% בהכנסה.
3. יש הוכחות שהנכות משפיעה גם על יכולתו לעבוד בעבודות אחרות.

לדוגמא, איש עבודות כפיים שנפגע בידו הדומיננטית, ונקבעה לו נכות בשיעור של 30% ככול שועדת הרשות לצורך הפעלת תקנה 15 תגיע למסקנה שהנפגע אינו מסוגל לשוב לעיסוקו הקודם הועדה מוסמכת להפעיל את תקנה 15 מלואה או באופן חלקי.

לדוגמא נפגע עם 30% נכות שהופעלה לו תקנה 15 במלואה, יהיה זכאי לקצבה חודשית לפי נכות של 45%.

דוגמא נוספת, פועל בניין שסבל מפגיעה בקרסול, שהותירה לו נכות בשיעור של 15%, ככול שועדת הרשות תקבע שיש להפעיל את תקנה 15 במלואה, הנכות שלו לא תעמוד על 22.5% אחוזים אלא רק על 19% בלבד. משום שלא ניתן לעבור ממצב של מענק חד פעמי לגמלה חודשית באמצעות הפעלת תקנה 15.

למה חשוב להיות מיוצג על ידי עורך דין בוועדה הרפואית?

עורך דין תביעות ביטוח לאומי מתמחה בליווי נפגעי עבודה ומבטיח שהתביעה תוצג בצורה המקצועית ביותר. היתרונות המרכזיים כוללים:

1. הכנת תיק מקצועי: עורך הדין מדגיש את הנקודות הקריטיות, מגיש מסמכים מתאימים ומונע דחיות מיותרות.
2. ייצוג בוועדה: התמודדות מול ועדה רפואית של ביטוח לאומי עשויה להיות מלחיצה; עורך דין מסייע בהצגת הטיעונים הרפואיים והמשפטיים בצורה מיטבית קצרה ותמציתית תוך התייחסות למבחנים שנקבעו בתקנות לקביעת דרגת נכות.
3. ערר על קביעת הועדה מדרג ראשון: ניתן להגיש ערר על קביעת הועדה מדרג ראשון לועדה רפואית לעררים בערר כזה מומלץ להיעזר בחוות דעת מומחה שתסביר היכן טעתה הועדה מדרג ראשון ומדוע לנפגע מגיע נכות גבוה יותר.

מימוש זכויות רפואיות בצורה מלאה תלוי בהבנת הנהלים של ביטוח לאומי, בהכנת מסמכים מדויקים ובייצוג מקצועי בוועדות הרפואיות. נפגעי עבודה שעוברים את התהליך בצורה נכונה יכולים להבטיח שיזכו במלוא הזכויות המגיעות להם.

הכותב עו”ד ישראל אסל, בעל תואר ראשון במשפטים (LL.B), הקים את משרדו בשנת 2006 ומתמחה בייצוג נפגעי גוף פרטיים בתאונות דרכים, תאונות עבודה ומקרי רשלנות. הוא מטפל באופן אישי בתיקים מורכבים של נפגעים קשים, לרבות במצב וגטטיבי, פראפלגיה, קוואדרופלגיה וקטיעות גפיים, תוך מתן מעטפת שיקום מלאה והתאמות דיור. המשרד מתמחה בייצוג נפגעי תאונות דרכים ותאונות עבודה בתחום התעשייה, חקלאות וציוד הנדסי, ונחשב למוביל בתחום.

המשרד מייצג נפגעים מול ביטוח לאומי, לרבות בוועדות רפואיות ועררים, ומתמחה בייצוג נפגעי גוף בתביעות מול חברות הביטוח. עו”ד אסל מקפיד לפעול ביצירתיות בתיקים, תוך ראייה כלכלית ואסטרטגית של ההליך, משלב ידע משפטי, טכני והנדסי ייחודי, מה שמחזק את עמדת לקוחותיו מול חברות הביטוח והקבלנים.

עו”ד אסל פעיל ציבורית, משמש כיועץ המשפטי לפורום למניעת תאונות עבודה ומוביל מאבקים לשיפור הבטיחות בענף הבנייה. בזכות פעילותו הוענק לפורום פרס דרור לשינוי חברתי על ידי שופטת העליון בדימוס דליה דורנר. עו”ד אסל יזם את הקמת יחידת פל”ס בלהב 433, קידם עדכוני נהלים במשרד העבודה ותמך בתקני פיגומים חדשים. הוא מופיע תדיר בוועדות הכנסת ובתקשורת, ומשפיע על קביעת מדיניות למניעת תאונות עבודה.

* האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפו מהווה ייעוץ משפטי ואין להסתמך עליו. מומלץ לפנות לעורך דין לצורך ייעוץ מקצועי, ייצוג וליווי משפטי.